高度生殖補助医療(ART)
体外受精のプロトコールは大きく自然周期法、低刺激法、調節卵巣刺激法などがあります。いずれにしても重要なのは「質の良い卵子を1個でも多く得ること」につきます。方法については状況に応じて相談していきましょう。
ART周期治療の流れ
採卵周期
- 月経開始2～4日目
- 卵巣の機能をみるためにホルモンの採血と超音波検査をします。
その結果を基に卵胞を発育させるためのお薬を処方します。
この日に採卵日までのスケジュールを組みます。 - 月経7～8日目頃
- 超音波検査で卵胞の発育状況を確認します。その結果を基にお薬を追加で処方します。
- 月経9～10日目頃
- 超音波検査で卵胞の発育状況を確認し、予定通り採卵を行うことが可能な状況であれば、ホルモンの採血をします。発育状況によっては再度同じ内容で来院しスケジュールが変わります。
- 採卵当日
- この日に精子と採取した卵子の受精操作を行います。
- 採卵から7日以降
- 受精卵の凍結結果の報告と診察を行います。
移植周期
- 月経開始2～4日目
- 卵巣の機能をみるためにホルモンの採血と超音波検査をします。
その結果を基に子宮内膜を厚くするためのお薬を処方します。
この日に移植日までのスケジュールを組みます。 - 月経15日目頃
- 超音波検査で子宮内膜の厚さを確認し、ホルモンの採血を行います。
この日に妊娠判定日までのお薬を処方します。
内膜の厚さやホルモン値が十分でない場合は再度同じ内容で来院しスケジュールが変わります。 - 移植当日
- 最短で移植日から9日以降
- 妊娠判定の採血をします。
※お身体の状態により来院日や来院回数が前後する可能性があります。
調節卵巣刺激法(GnRHaロング法、GnRHaショート法、GnRHアンタゴニスト法、PPOS法など)
調節卵巣刺激法とは、体外受精において治療の成功率を上げるために、卵胞の発育を観察しながら排卵誘発剤を計画的に使用して卵巣を刺激し、採卵を最良の状態で行おうとする方法です。
調節卵巣刺激法は、薬の使い方によってGnRHaロング法、GnRHaショート法、GnRHアンタゴニスト法などがあります。これらの方法は1回の採卵で多数の卵子を取り出すことができ、余った受精卵(胚)は凍結保存できるので、その後複数回の胚移植に挑戦できるというメリットがあります。体外受精でできるだけ妊娠率を上げたいという場合に適しています。しかし、これらの方法により全ての方がたくさん良い卵子が得られるとも限りません。治療法は状況を考慮しその都度、提案させていただきます。
GnRHaロング法
長期間にわたるホルモン剤の投与が必要とされる方法です。薬の量も多くなり、使用期間も長くなりますが、採卵日をコントロールしやすいと言われます。採卵予定周期の前の周期からGnRHアゴニスト製剤の点鼻薬を使用して、自然な排卵を抑制しながら卵子を成熟させます。その後の採卵周期はGnRHアゴニスト製剤の点鼻薬を継続しながら、3日目～約10回程度、卵胞刺激ホルモン（FSH）などを注射することによって卵巣を直接刺激して排卵を促し、14日目頃に採卵を行います。比較的年齢が若く、確実に多くの卵子を採卵したいという方に適しています。
GnRHaロング法の主なメリット
- 採卵日のスケジュールをコントロールしやすい
- 卵胞が成熟しても自然排卵の可能性がほとんど無い
- 複数個の卵胞の発育が均一になる
GnRHaロング法の主なデメリット
- 注射量が多く、治療費が高くなる
- 卵巣過剰刺激症候群の率が他の方法と比較して少し高い
- 前周期は避妊が必要になる
GnRHaショート法
ショート法は、ロング法に比べて薬の使用期間が短くて済みます。GnRHアゴニストを使った直後から大量に性腺刺激ホルモンが分泌される特性を活用して、短期間で卵胞を成長させます。ショート法では、採卵周期の1～3日目くらいからアゴニスト製剤の点鼻を開始します。排卵を促進する卵胞刺激ホルモン（FSH）の注射も併せて行い、採卵周期の12日目前後で採卵します。何らかの事情で通院回数に制限のある方に向いています。
GnRHaショート法の主なメリット
- 治療期間が短く、また薬の使用量も少なくて済む
- 短期間のうちに卵胞が育ちやすい
GnRHaショート法の主なデメリット
- ロング法に比べて少し排卵スケジュールをコントロールしにくい
GnRHアンタゴニスト法
GnRHaロング法やGnRHaショート法で効果が現れない方や卵胞が成熟する前に排卵してしまう体質の方などに選択されます。GnRHアンタゴニスト法では、排卵誘発のためにhMG/FSH注射を行います。採卵周期の3日目～10回程度注射を行いますが、成熟前に排卵されるのを抑えるため、一時的に排卵を抑制するアンタゴニスト製剤を投与し採卵に備えます。
GnRHアンタゴニスト法の主なメリット
- 採卵日の調整がしやすい
- 卵胞が成熟する前に排卵やすい体質の方も排卵を抑制できる
- GnRHaロング法と比べ、薬剤の使用量が少なくて済む
GnRHアンタゴニスト法の主なデメリット
- 排卵抑制に個人差があり、卵胞確認のために通院回数が多くなる
- 薬剤の費用が若干高くなる
PPOS法
PPOS(Progestin-primed Ovarian Stimulation)は排卵抑制目的に黄体ホルモン製剤を使用する方法です。
採卵周期の3日目～10回程度排卵誘発のためにhMG/FSH注射を行いますが、排卵されるのを抑えるため排卵誘発剤と同時に黄体ホルモン製剤を投与し採卵に備えます。
PPOS法のメリット
- 排卵抑制に黄体ホルモン製剤を使うため、コスト削減になる。
- 他の刺激法と比較して、OHSSのリスクを減らすことができる。
PPOS法のデメリット
- 採卵前から黄体ホルモン製剤を使用するため、ホルモン状態が排卵後の状態になってしまい新鮮胚移植ができない。
- アンタゴニスト法より1～２日刺激日数が長くなる傾向がある。
低刺激法
クロミッド、フェマーラなどの飲み薬の卵誘発剤を中心に、卵巣への刺激を最小限に抑える方法が低刺激法です。注射剤も併用する場合がありますが、その使用量は調節卵巣刺激と比較すると非常に少量です。
低刺激法の主なメリットとデメリットは下記の通りです。
低刺激法のメリット
- 体や卵巣への負担が少ない
- 卵巣過剰刺激症候群などの副作用の発生頻度が少ない
- 注射する期間が短い
- 費用が少なくて済む
低刺激法のデメリット
- 1度に採れる卵の数が少ない
自然周期
体外受精（または顕微授精）の採卵時に、薬を全く、あるいはほとんど使わずに自然周期で卵を1～2個採卵する方法です。
自然周期の主なメリットとデメリットは下記の通りです。
自然周期のメリット
- 体への負担が少ない
- 1回の採卵にかかる費用が少ない
- 毎月チャレンジできる
自然周期のデメリット
- 採卵前に排卵してしまう可能性がある
- 1度に採れる卵の数が少ない
- 何度も採卵しなくてはならない可能性が高い
- 採卵しても移植できないことがある
- 妊娠するまでに何度も採卵をしなければならない可能性がある。
エストロゲンマイルド法
実年齢が高い場合、実年齢が若くても卵巣年齢(AMH)が低下している場合は卵巣の働きが低下し、脳下垂体からの卵胞刺激ホルモンが高値となっています。この状態では卵巣の反応性が低下し、卵胞の発育は難しい状態です。卵胞ホルモン(エストロゲン)製剤を投与することにより下垂体ホルモンの値をコントロールし、卵胞の発育を待ちます。発育を認めれば採卵の方針とします(この方法は人工授精やタイミング法を希望している方にも利用できます)。
マイクロ流体技術を用いた精子選別（先進医療）
マイクロ流体技術を用いた精子選別とは
従来の方法と比較して精子 DNA 損傷を極力抑えるようにして精子を選別する技術で、先進医療の対象となります。
マイクロ流体技術を用いた精子選別の利点
- ① 特殊なメンブレン（膜）構造
- 目の細かい膜を通過させることで、良質な精子と奇形精子や運動性の低い精子、不純物（繊維や結石等）を物理的に分離できます。
- ② 不純物の除去
- 不純物が原因の活性酸素による酸化ストレスのダメージを軽減し、精子DNA断片化や運動率低下を防止できます。
- ③ 精子への負担軽減
- 良質な精子は上に泳いでいくという性質を利用して回収するため、精子への負担を軽減することで、精子DNAが物理的に損傷するのを防ぐことができます。
原精液1mlを入れます。
フィルターを被せ、インセミネーションメディウム0.9mlを加えます。
37℃のインキュベーター内で30分間静置します。
回収ポートから0.5mlを回収します。
精子 DNA 損傷（断片化）について
最近の研究によると、精子のDNAに損傷があると、精子の質が低下し、自然妊娠や人工授精による妊娠の可能性が減少することが明らかになっています。精子の頭部には遺伝情報であるDNAが含まれており、このDNAの損傷率が高い場合、精子の質が劣化していると考えられます。
体外受精や顕微授精においても、精子の質の低下は受精率の低下、良質な胚盤胞への成長割合の減少、および妊娠の予後が悪化する原因になり得ます。精子DNAの損傷は、精子DNA断片化指数（DFI）によって評価されます。DFIが高いほど、受精卵の胚発生に悪影響を与えるとされています。
マイクロ流体技術を用いた精子選別について
この新しい精子選別法では「スパームセパレーター」と言われる専用のデバイスを用いて精子を選別します。このやり方は従来法と違い、遠心分離機によるダメージを軽減することで精子 DNA 損傷を極力抑えることができます。
実際に体外受精において培養成績を比べた場合、従来法と比べ良好な成績が確認できています。
体外受精（IVF）
体外受精（IVF）とは、排卵近くまで発育した卵子を体外に取り出し（採卵）、精子と接触させ（媒精）、受精し分割した卵を子宮内に戻す不妊治療のことです。
体外受精の実施はこれ以外の治療では妊娠の可能性がないか極めて低いと判断される方を対象とします。
一般的に以下のような適応基準があります。
- 両方の卵管が閉塞している。
- 夫の精子数／運動率が低い（総運動精子100万個以下）。
- 子宮内膜症を患っており、薬物療法や手術などを行ってもあまり効果が無い。
- 原因不明の不妊など、不妊期間が3年以上で積極的に治療（タイミング法や人工授精など）をしても妊娠しない（抗精子抗体を含む）、など
顕微授精
卵細胞質内精子注入法(ICSI)
通常の媒精による体外受精では受精できない場合(受精障害)や男性側の要因(乏精子症や精子無力症など)などが対象となります。顕微鏡で観察しながら、注入用の針（インジェクションピペット）に1個の精子を尾部の方から吸引して卵子の細胞質内に刺し、卵子の中に直接、精子を注入します。
顕微授精を行う際に、多くの不妊治療施設が非生理的な培養液を用いています。当院ではより体内環境に近い生理的な培養液を使用し、卵に優しい顕微授精を行っております。
生理学的卵細胞質内精子注入法（PICSI）（先進医療）
PICSIは精子の特性を利用した精子選別法です。従来の卵細胞質内精子注入法(ICSI)では形状や運動性などを基準に人の目で精子を選別していましたが、PICSIでは受精能をもつ成熟精子が卵子の表面に覆われたヒアルロン酸に向かっていく性質を利用して精子を選別します。
ヒアルロン酸に結合する精子は染色体異数性やDNA断片化の少ない精子であることが分ってきており、そういった精子を使用することで従来のICSIと比べて培養成績、流産率の低下など臨床結果の改善が期待できます。
PICSIは成績向上が期待できるため全ての方にすすめられますが、上記のICSIの適応（精液所見が不良である場合など）に加えて以下の方々はとくにPICSIが推奨されます。
- HBA® Assayによる精子のヒアルロン酸付着検査で付着率が低い場合。
- 過去に体外受精を行ったが培養成績がふるわなかった場合。
- 流産を繰り返してしまう場合。
PICSIの手順
精液は採取後、遠心分離、洗浄濃縮等を行い、運動性が良好かつ受精に適した成熟精子だけを選別します。さらにHBA® Assayという検査を行い、ヒアルロン酸に接着する精子の割合（HBAスコア）を測定します。
良好精子の回収が十分でなく規定濃度に達しない場合には、通常、ICSIを行いますが、HBAスコアが良好ではない場合はPICSIの実施が推奨されます。
ICSIの場合には、重症乏精子症、精子無力症などの極めて精子の少ない人においても、なるべく運動性が良く、形態異常のない良好精子を選んで実施します。
PICSIではさらにそれに加えてヒアルロン酸に結合できる精子のみを選び、より精度の高い選別を行います。
HBA® Assay （ヒアルロン酸バインディングアッセイ）
HBAアッセイとは、成熟精子がヒアルロン酸へ接着する習性を利用して、ヒアルロン酸をコーティグしたチャバーに精子を乗せて、ヒトの目では判別ことが難しい精子の成熟度について評価することです。
これにより精子の質、成熟度および受精能について定性的な評価を行うことができます。
IVM（未成熟卵体外培養）
月経不順のある多嚢胞性卵巣症候群（PCOS：卵巣を覆う皮膜が厚くて硬く、卵胞がある程度育っているのに外に飛び出すことができず、卵巣に卵胞がたくさんできてしまう状態）の方に対して、卵巣刺激を行わないで採卵する方法がIVM（未成熟卵体外培養）です。自然排卵のある方は、IVMの適応にはなりません。通常の卵巣刺激法では卵巣過剰刺激症候群（排卵誘発剤により卵巣内の卵胞が過剰に刺激され、卵巣が膨れ上がることで、腹水や胸水が貯留、血栓症などのリスクの高い状態）になりやすい多嚢胞性卵巣症候群の方が適応となります。
さて、体外受精や顕微授精では通常は成熟卵を使って行いますが、この方法では卵巣内で成熟する前の未成熟卵を採取します。しかし未成熟卵ですと、体外受精や顕微授精を行っても受精することはありませんので、未成熟卵には体外培養を施します。
IVMとは、未成熟な卵子をホルモン剤などの添加された専用の培養液で1～2日培養し、体外において成熟卵へと育成する治療法のことです。 IVMによって得られた成熟卵を精子と受精（体外受精や顕微授精）させ、得られた胚を子宮腔内に移植します。子宮内膜が薄い場合には、胚を凍結して別の周期に胚移植を行います。成績は通常の体外受精とほとんど変わりません。
タイムラプス培養
当院では受精卵(胚)培養にタイムラプス培養を導入しております。
メリットを考えて全ての胚培養にタイムラプス培養を実施いたします。タイムラプス培養特有の機能を使うことで、全ての培養成績の向上が確認されております。
タイムラプス培養は、現在もAI解析機能が日々アップデートされ、解析ソフトのバージョンが更新されております。当院のタイムラプス培養においても、常に最新版にアップデートされ続けてゆきますので、より精度の高いAI解析が可能となってゆくことが期待されます。
胚移植(初期胚移植、胚盤胞移植）
胚移植とは、体外受精で得られた胚（受精卵が卵割を始めて以降の発生期初期の個体）を子宮内に移植して着床を促し、妊娠を図る一連の操作のことです。
受精卵は細胞分裂を始め、胚と呼ばれるようになります。その中で状態の良い胚を子宮内に移植します。そして移植から2週間くらい経った時点で、妊娠の判定を行います。
胚移植には採卵周期に移植する新鮮胚移植と凍結しておいた胚を移植する凍結胚移植があります。これらは必要に応じて使い分けます。しかし、新鮮胚移植はホルモンが非生理的な状態であり、着床に影響する可能性があることから、何らかの理由で新鮮胚移植が必要な場合以外は凍結胚移植を推奨しております。
新鮮胚移植を行わなかった胚は「凍結保存」することになります。そしてその後の周期で胚移植を行っていきます。
さらに胚移植は移植する時期で区別して、主に初期胚移植と胚盤胞移植の2つの方法があります。
初期胚移植
受精卵は細胞分裂を急速に繰り返します。平均して、受精翌日には4分割、3日目には8分割にまで倍々で増えていきます。そしてこの8分割くらいまで分割した胚を子宮に戻すのが初期胚移植です。
胚盤胞移植
初期胚移植で妊娠できなかった場合に、受精卵を5～6日ほど培養して胚盤胞の状態まで発育させてから子宮に戻すことを「胚盤胞移植」と言います。胚盤胞まで育てることで着床率も高くなります。これは、弱い胚は途中で発育が止まり、強い胚が選別されて残るためです。また、胚盤胞のグレードを評価することで、質の良い胚盤胞だけを移植することが可能になります。胚盤胞移植を行うことで移植回数を減らし効率があがり、患者さんの負担を減らします。
凍結（胚凍結、精子凍結）
胚凍結
体外受精法でも顕微授精でも、採卵に先立ち、複数個の卵の発育を促す卵巣刺激を行うことが多々あります。これにより多くの採卵が可能となり、複数個の受精卵が得られるようになりました。
多胎妊娠を避けるために移植される胚（受精卵）は通常1個、多くても2個までに制限されています。その結果、当然ながら胚が余ります（余剰胚）。
こうした余剰胚を凍結保存しておいて、その周期に妊娠しなかった場合、後の周期に移植することができます。ただし、胚の質が良好ではなく、凍結・融解した場合に変性すると考えられる場合は、凍結ができない場合もあります。
精子凍結
精子凍結とは生きた精子を採取し、保存液で処理した後に超低温の液体窒素で保存することです。一度凍結した精子は、半永久的に保存することができますし、精子凍結の安全性は医学的に立証されています。こうして凍結保存した精子は、必要になった時に融解して使用することができます。
主に以下のようなケースで精子凍結という保存法が用いられます。
- 人工授精や体外受精当日に、何らかの理由（海外赴任や出張など）で新鮮な精子が用意できない場合
- 精子の動きが良くなかったり、数が少なかったりする場合に、複数回の凍結保存によって精子を蓄積し、不妊治療に活かしたい場合
- 不妊治療当日の採精ができなかった時に備えて、「保険」として1回分を準備しておきたい場合
※ただし、精子を凍結した場合は、媒精(卵子と精子を一緒に培養して、受精させる方法)に利用することは難しいことがほとんどです。凍結精子を用いて受精させる場合は顕微授精になります。
凍結胚の移送について
当院では他院からの凍結物（配偶子・胚）の受け入れは行っておりません。また当院から他院への移送もお断りしております。移送中にトラブルが発生する可能性はもちろんですが、移送後の胚の取り扱いについても責任の所在が不明瞭になってしまうためです。何卒ご了承ください。
